Meccanica delle manipolazioni vertebrali: forza o velocità?

La tecnica delle manipolazioni vertebrali HVLA prevede per definizione alta velocità e poca forza?


Il sinonimo di manipolazione vertebrale è HVLA, ovvero High Velocity and Low Amplitude, ovvero tecnica ad alta velocità e bassa ampiezza. E’ opinione comune, e così viene insegnato, che una manipolazione corretta debba essere eseguita rapidamente e senza forza. Sicuramente il concetto di mettere in primo piano la rapidità esecutiva è giusto ma, a ben vedere, così espresso non rispetta i principi della meccanica.

Manipolare un tessuto significa applicarvi una forza
La manipolazione vertebrale (E la terapia manuale in genere) per definizione è l’applicazione di una forza sui tessuti del paziente, quindi la forza è implicata nella manovra e per esprimerla si sfrutta normalmente la componente di accelerazione per ragioni pratiche come visto nel paragrafo precedente. Occorre però ricordare la formula della forza, ovvero:

La Forza è uguale a Massa x Accelerazione (F=m x a)
con F e a aventi stessa direzione e verso.

Leggi tutto “Meccanica delle manipolazioni vertebrali: forza o velocità?”

Manipolazione vertebrale e concetto fondamentale di barriera

Il concetto di barriera è fondamentale per comprendere la tecnica delle manipolazioni vertebrali

Introduzione: elementi anatomici in continuità
Per introdurre i principi tecnici della manipolazione vertebrale occorre, come prima cosa, rimarcare la presenza dei seguenti elementi anatomici che sono in continuità sia strutturale che funzionale:

  • Muscolo
  • Tendine
  • Capsula
  • Legamenti
  • Fasce

Concetto di barriera nelle manipolazioni vertebrali


Possiamo allora introdurre il concetto di barriera e comprendere in quale range anatomico si concretizza la manovra di thrust vertebrale. Applicando una forza di stiramento al complesso tissutale descritto nel paragrafo precedente, potremo identificare alcune barriere successive:

Leggi tutto “Manipolazione vertebrale e concetto fondamentale di barriera”

Consigli a distanza su come manipolare i pazienti

E’ possibile e ha senso dare consigli a distanza su come manipolare i pazienti?

Queste riflessioni nascono da una serie di situazioni reali e occorre fare una premessa: il confronto tra terapisti è importante e permette di crescere e incrementare l’expertise clinica di ciascuno dei partecipanti. Detto ciò, consigliare a distanza può presentare alcune criticità.

Le tre criticità dei consigli a distanza sulla manipolazione vertebrale

  1. Il terapista che consiglia si confronta verbalmente con il collega riguardo all’anamnesi, raccogliendo diversi dati, sia pur filtrati. L’esame obiettivo rimane però impossibile a distanza e questa sezione di ispezione, osservazione e palpazione è invece fondamentale per inquadrare il paziente in termini tissutali e strutturali. Viene quindi a mancare un elemento piuttosto centrale nella possibile scelta manipolativa.
  2. L’aspetto comunicativo, il rapporto terapista-paziente, l’instaurazione dell’alleanza terapeutica, insomma il contesto biopiscosociale, è ormai appurato che sono elementi portanti si qualsiasi terapia e risposta alla terapia, comprese le manipolazioni vertebrali. Chiaramente nel consiglio a distanza viene a mancare anche questa condizione.
  3. Spesso, il consiglio è chiesto dai colleghi terapisti quando si trovano innanzi a casi “difficili”, ovvero a casi che non rientrano nella normalità. Questi casi clinici si riferiscono a pazienti situati ai margini della media e che per definizione hanno delle risposte e degli outcome particolari e poco prevedibili. Ecco che assumersi la responsabilità di dare una valutazione a distanza e un consiglio può nascondere delle insidie “imprevedibili”.

 

Autore: Fabio Perissinotti D.O., m-FT, MSc. Sport Physio, BSc. SS.
Direttore Spinal Manipulation Academy

 

E’ utile monitorare l’esercizio fisico dopo la seduta di manipolazioni vertebrali?

Manipolazioni vertebrali, lombalgia e esercizio fisico

Ruolo delle manipolazioni vertebrali nella lombagia non specifica

Il ruolo delle manipolazioni vertebrali nel mal di schiena non specifico (NSLBP, Non Specific Low Back Pain) deve essere ancora chiarito. Le Clinical Prediction Rules propendono per un ruolo più importante quando il mal di schiena è acuto, ovvero è presente da non oltre due settimane. Le linee guida propendono per un miglior risultato associando manipolazioni vertebrali ad esercizio fisico.

E’ utile monitorare l’esercizio fisico dopo le manipolazioni vertebrali?

Molti terapisti propongono ai pazienti esercizi fisici, di varia natura, in associazione al loro trattamento manipolativo. A volte si tratta di esercizi eseguiti nello studio del terapista, altre volte insegnati in altri dipartimenti negli studi polispecialistici, sotto la supervisione di un’altro terapista, e non ultimo si tratta di esercizi eseguiti come “compito a casa” dal paziente, tra una seduta di manipolazione e la successiva.
Purtroppo, anche riguardo al capitolo esercizi, ovvero quali e quante volte, le evidenze scientifiche sono deficitarie. Il dato più oggettivo in questa direzione è quello che indica come l’esercizio per essere efficace dovrebbe andare incontro alle preferenze del paziente.
In alcuni contesti è possibile offrire un servizio di coaching sull’esercizio fisico, spesso in aggiunta ad un monitoraggio di alcuni parametri fisici a mezzo di macchinari che, mediamente, hanno un costo piuttosto ingente. Alla base di questa filosofia vige la convinzione che l’attività di coaching e il monitoraggio offrirebbero un potenziamento dell’outcome positivo. In effetti si tratta di un ragionamento piuttosto intuitivo: più ti seguo e maggiori saranno i risultati. Una recente pubblicazione però sembrerebbe smentire questa formula nel trattamento della lombagia non specifica. Lo studio di Oliveira e al. è giunto infatti alla conclusione che un attività di coaching sull’esercizio fisico e una di monitoraggio (feedback) non hanno dato risultato superiore nell’outcome, se paragonati alla prescrizione dell’esercizio fisico con sola educazione del paziente.

Conclusioni

L’importanza dell’esercizio fisico associato alle manipolazioni vertebrali non è messa in discussione. Occorre però riflettere sull’opportunità di investire in sedute personalizzate e attrezzature costose al fine di migliorare la propria offerta terapeutica. Tutto questo infatti si riflette sui costi e sull’impegno di tempo, sia per il terapista che per il paziente, e come visto non sembrerebbe apportare miglioramenti tangibili.

Autore: Fabio Perissinotti D.O., m-FT, MSc. Sport Physio, BSc. SS.
Direttore Spinal Manipulation Academy

 

 

 

VAI ALL’ARTICOLO DI OLIVEIRA »

RISORSE VIDEO UTILI, ESERCIZI PER L’ERNIA E PER LA LOMBALGIA

VAI AL CALENDARIO CORSI MANIPOLAZIONI VERTEBRALI »

Ernia lombare e manipolazioni vertebrali, quali indicazioni?

In caso di ernia lombare le manipolazioni vertebrali sono indicate?

Manipolazioni vertebrali, ernia lombare e pregiudizio

Affrontiamo un argomento molto discusso e, come spesso succede, in relazione al quale sussistono molte indicazioni o controindicazioni basate sul pregiudizio piuttosto che sull’obiettività della ricerca scientifica e dell’esperienza clinica.
Che il pregiudizio sia imperante lo dimostra questa pubblicazione del 2018 di Hincapiè e al. (1) dove si evince chiaramente come il punto di vista sulle manipolazioni vertebrali dei chiropratici  in caso di ernia lombare (ottimistico), rispetto a quello dei medici di base (neutro) e a quello dei chirurghi (più negativo) fosse basato esclusivamente sulla propria percezione, o meglio dispercezione, piuttosto che su dati oggettivi. Come sempre, proveremo a fare il punto della situazione con una analisi progressiva dei fatti.

Letteratura scientifica: poca e di scarsa qualità

Molte “prove” a favore della manipolazione vertebrale arrivano dall’ambiente chiropratico e, d’altronde, i chiropratici fanno della manipolazione il mezzo terapeutico elettivo e sono presenti in maggior numero negli Stati Uniti, dove non essendoci sanità pubblica c’è un maggior interesse da parte delle assicurazioni a valutare il rapporto costo/beneficio delle terapie rimborsabili.
Ebbene, spesso queste prove consistono in articoli di venti, trent’anni fa e di scarso peso scientifico. In definitiva, ad oggi la letteratura scientifica a disposizione non è sufficiente a sostenere l’utilità nel trattamento dell’ernia del disco a mezzo di manipolazione vertebrale ma, nel contempo, sembra esserci sufficiente evidenza circa la non pericolosità delle manipolazioni quando il clinico è competente a livello anamnestico e tecnico-manuale (2,3,4).

Ernia e manipolazioni vertebrali

Manipolazione in rotazione?

In passato si era stato fatto notare che la manipolazione in rotazione poteva essere pericolosa per l’integrità del disco ma oggi le evidenze hanno dimostrato che si tratta di un approccio tecnico sicuro (4,5,6,7,8).

Quando sono controindicate le manipolazioni vertebrali in caso di ernia?

La maggior parte degli autori è concorde nel considerare controindicazione assoluta alla manipolazione vertebrale, la presenza di deficit neurologici ingravescenti e la presenza di ernia espulsa. Una controindicazione relativa è invece l’impossibilità di individuare una via del non dolore in fase pre-manipolativa (7,8).

Indicazioni generali alla manipolazione vertebrale

Ad oggi non siamo in grado di stabilire con precisione quando, come e in che quantità applicare la manipolazione vertebrale per la cura dell’ernia lombare. Questo non significa rinunciare a questa tipologia d’intervento, piuttosto occorre prendere atto di quanto affermato e utilizzare l’expertise del terapista in sinergia con le aspettative del paziente per valutare l’inserimento della manipolazione vertebrale in presenza di ernia (9). Gatterman (4) ci ricorda i tre principi base prima di procedere con la manipolazione vertebrale: attenta valutazione della postura antalgica del paziente; presenza di posture che centralizzano il dolore; presenza di una via del non dolore in fase pre-manipolativa. Sempre secondo Gatterman la manipolazione a leva corta in rotazione può essere maggiormente indicata per evitare di stressare il disco.

Concludendo

In base a quanto fin qui osservato risulta evidente come l’approccio euristico sia fondamentale nel trattamento manipolativo dell’ernia discale lombare (9). La chiave d’accesso iniziale dell’intero processo è rappresentata dalle aspettative del paziente, infatti se l’aspettativa è bassa perchè il medico ha sconsigliato l’intervento o per altri motivi, la profezia di non riuscita dell’intervento sarà destinata ad avverarsi, e le possibilità di reazioni avverse sarà maggiore. In quasi vent’anni di pratica clinica ho raccolto e sintetizzato le informazioni sul trattamento dell’ernia lombare, solo in piccola parte esposte in questo articolo. Se è vero che le indicazioni possono essere svelate solo in maniera euristica, in riferimento al caso specifico, è altrettanto vero che è possibile avere una sorta di “linee guida” pratica per orientarsi nel processo terapeutico.
Tutte queste informazioni sono adesso disponibili durante il corso di manipolazioni avanzate, dove l’argomento viene affrontato in maniera ultra-specifica, facendo riferimento anche ad altre tecniche manuali e chiropratiche che possono essere di ausilio al trattamento dell’ernia lombare, come per esempio il sistema chiropratico flexion-distraction.

Articolo a cura di:
Fabio Perissinotti D.O., Osteopata & Spinal Manipulation Specialist [Lugano, CH]

VAI AL CALENDARIO CORSI MANIPOLAZIONI VERTEBRALI »

Esercizi, un valido ausilio in caso di ernia lombare – Video di Fabio Perissinotti

BIBLIOGRAFIA

1 -Hincapiè CA e al., Chiropractic spinal manipulation and the risk for acute lumbar disc herniation: a belief elicitation study, Eur Spine J, 2018 Jul, 27(7) 1517-1525;
2 – Oliphant D., Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment, J Manipulative Physiol Ther., mar-apr 2004, 27(3):197-201;
3 – Hicanpiè CA e al., Chiropractic care and risk for acute lumbar disc herniation: a population-based self-controlled case series study, Eur Spine J, 2018, Jul, 27(7) 1526-1537;
4 – Gatterman, 2004 M.I., Chiropractic management of spine related disordes, Lippincott Williams & Wilkins, 2004 (Pag. 163-169)
5- Farfan HF e al., The effect of torsion on the lumbar intervertebral joints: the role of torsipn in the productiopn of disc degeneration, J Bone Joint Surg (AM), 52:468-497, 1970
6- Farfan e al., The istantaneous center of rotation of the third lumbar interverterbral joint, J Biomech, 4:149, 1971
7 -Bergmann F., Peterson D.H., Chiropractic Technique, Principles and Procedures, Elsevier 2011 (Pag. 103-105)
8 – Haldeman S., Principles and practice of Chiropractic, McGraw-Hill, 2005 (Pag. 929-931)
9 – Perissinotti F., Ernia e manipolazione vertebrale, Dispensa del corso di studio, Spinal Manipulation Academy, 2022 (3° aggiornamento).