I DIECI PRINCIPI DELLA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE HVLA

CONOSCI I DIECI PRINCIPI BASE DELLA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE HVLA?

Questi sono i principi per l’applicazione efficace e in massima sicurezza delle manipolazioni vertebrali.

Sono stati elaborati in vent’anni di pratica.

1° Principio della manipolazione vertebrale

Il criterio fondamentale affinchè una manipolazione si svolga con successo è che la manipolazione entri.

Può sembrare scontato ma si tratta di una frase che vuole sottolineare come non si debba perder tempo con l’impostazione di parametri meccanici teorici e presenti ma sia invece fondamentale imparare ad adattarsi e sensibilizzarsi ai tessuti del paziente se si desidera imparare a manipolare bene.

2° Principio della manipolazione vertebrale

Il confort del paziente deve essere sempre rispettato durante la fase pre-manipolativa e manipolativa: è la regola della via del non dolore. Se non è presente una via del non dolore non si manipola. Il rischio è altrimenti quello di attivare l’effetto nocebo e attivare risposte sgradevoli, anche se generalmente transitorie, come ad esempio una contrattura riflessa della muscolatura a scopo protettivo.

3° Principio della manipolazione vertebrale

Non si manipola mai chi non vuole essere manipolato, ovvero non si forza mai la manipolazione. Il rispetto delle aspettative del paziente e delle sue condizioni psicologiche è prioritario. Anche in questo caso il rischio è quello di attivare l’effetto nocebo e provocare contratture riflesse. Inoltre, viene a mancare l’imperativo “primum non nocere”.

4° Principio della manipolazione vertebrale

Occorre curare il posizionamento del paziente in fase pre-manipolativa, così come porre massima attenzione alla posizione e postura del terapista. Da questi due parametri dipende il 50% della riuscita della tecnica di manipolazione vertebrale.

5° Principio della manipolazione vertebrale

Occorre imparare a pretensionare i tessuti per raggiungere lo Slack. Questo è il segreto, infatti buona tecnica sinonimo di sensibilità tissutale. Quando il terapista impara a “sentire” lo slack, allora saprà già se la manipolazione può risucire o meno. Da questo dipende il rimanente 50% della riuscita della tecnica.

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Manipolazione vertebrale e concetto fondamentale di barriera

Il concetto di barriera è fondamentale per comprendere la tecnica delle manipolazioni vertebrali

Introduzione: elementi anatomici in continuità
Per introdurre i principi tecnici della manipolazione vertebrale occorre, come prima cosa, rimarcare la presenza dei seguenti elementi anatomici che sono in continuità sia strutturale che funzionale:

  • Muscolo
  • Tendine
  • Capsula
  • Legamenti
  • Fasce

Concetto di barriera nelle manipolazioni vertebrali


Possiamo allora introdurre il concetto di barriera e comprendere in quale range anatomico si concretizza la manovra di thrust vertebrale. Applicando una forza di stiramento al complesso tissutale descritto nel paragrafo precedente, potremo identificare alcune barriere successive:

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Ernia lombare e manipolazioni vertebrali, quali indicazioni?

In caso di ernia lombare le manipolazioni vertebrali sono indicate?

Manipolazioni vertebrali, ernia lombare e pregiudizio

Affrontiamo un argomento molto discusso e, come spesso succede, in relazione al quale sussistono molte indicazioni o controindicazioni basate sul pregiudizio piuttosto che sull’obiettività della ricerca scientifica e dell’esperienza clinica.
Che il pregiudizio sia imperante lo dimostra questa pubblicazione del 2018 di Hincapiè e al. (1) dove si evince chiaramente come il punto di vista sulle manipolazioni vertebrali dei chiropratici  in caso di ernia lombare (ottimistico), rispetto a quello dei medici di base (neutro) e a quello dei chirurghi (più negativo) fosse basato esclusivamente sulla propria percezione, o meglio dispercezione, piuttosto che su dati oggettivi. Come sempre, proveremo a fare il punto della situazione con una analisi progressiva dei fatti.

Letteratura scientifica: poca e di scarsa qualità

Molte “prove” a favore della manipolazione vertebrale arrivano dall’ambiente chiropratico e, d’altronde, i chiropratici fanno della manipolazione il mezzo terapeutico elettivo e sono presenti in maggior numero negli Stati Uniti, dove non essendoci sanità pubblica c’è un maggior interesse da parte delle assicurazioni a valutare il rapporto costo/beneficio delle terapie rimborsabili.
Ebbene, spesso queste prove consistono in articoli di venti, trent’anni fa e di scarso peso scientifico. In definitiva, ad oggi la letteratura scientifica a disposizione non è sufficiente a sostenere l’utilità nel trattamento dell’ernia del disco a mezzo di manipolazione vertebrale ma, nel contempo, sembra esserci sufficiente evidenza circa la non pericolosità delle manipolazioni quando il clinico è competente a livello anamnestico e tecnico-manuale (2,3,4).

Ernia e manipolazioni vertebrali

Manipolazione in rotazione?

In passato si era stato fatto notare che la manipolazione in rotazione poteva essere pericolosa per l’integrità del disco ma oggi le evidenze hanno dimostrato che si tratta di un approccio tecnico sicuro (4,5,6,7,8).

Quando sono controindicate le manipolazioni vertebrali in caso di ernia?

La maggior parte degli autori è concorde nel considerare controindicazione assoluta alla manipolazione vertebrale, la presenza di deficit neurologici ingravescenti e la presenza di ernia espulsa. Una controindicazione relativa è invece l’impossibilità di individuare una via del non dolore in fase pre-manipolativa (7,8).

Indicazioni generali alla manipolazione vertebrale

Ad oggi non siamo in grado di stabilire con precisione quando, come e in che quantità applicare la manipolazione vertebrale per la cura dell’ernia lombare. Questo non significa rinunciare a questa tipologia d’intervento, piuttosto occorre prendere atto di quanto affermato e utilizzare l’expertise del terapista in sinergia con le aspettative del paziente per valutare l’inserimento della manipolazione vertebrale in presenza di ernia (9). Gatterman (4) ci ricorda i tre principi base prima di procedere con la manipolazione vertebrale: attenta valutazione della postura antalgica del paziente; presenza di posture che centralizzano il dolore; presenza di una via del non dolore in fase pre-manipolativa. Sempre secondo Gatterman la manipolazione a leva corta in rotazione può essere maggiormente indicata per evitare di stressare il disco.

Concludendo

In base a quanto fin qui osservato risulta evidente come l’approccio euristico sia fondamentale nel trattamento manipolativo dell’ernia discale lombare (9). La chiave d’accesso iniziale dell’intero processo è rappresentata dalle aspettative del paziente, infatti se l’aspettativa è bassa perchè il medico ha sconsigliato l’intervento o per altri motivi, la profezia di non riuscita dell’intervento sarà destinata ad avverarsi, e le possibilità di reazioni avverse sarà maggiore. In quasi vent’anni di pratica clinica ho raccolto e sintetizzato le informazioni sul trattamento dell’ernia lombare, solo in piccola parte esposte in questo articolo. Se è vero che le indicazioni possono essere svelate solo in maniera euristica, in riferimento al caso specifico, è altrettanto vero che è possibile avere una sorta di “linee guida” pratica per orientarsi nel processo terapeutico.
Tutte queste informazioni sono adesso disponibili durante il corso di manipolazioni avanzate, dove l’argomento viene affrontato in maniera ultra-specifica, facendo riferimento anche ad altre tecniche manuali e chiropratiche che possono essere di ausilio al trattamento dell’ernia lombare, come per esempio il sistema chiropratico flexion-distraction.

Articolo a cura di:
Fabio Perissinotti D.O., Osteopata & Spinal Manipulation Specialist [Lugano, CH]

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Esercizi, un valido ausilio in caso di ernia lombare – Video di Fabio Perissinotti

BIBLIOGRAFIA

1 -Hincapiè CA e al., Chiropractic spinal manipulation and the risk for acute lumbar disc herniation: a belief elicitation study, Eur Spine J, 2018 Jul, 27(7) 1517-1525;
2 – Oliphant D., Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment, J Manipulative Physiol Ther., mar-apr 2004, 27(3):197-201;
3 – Hicanpiè CA e al., Chiropractic care and risk for acute lumbar disc herniation: a population-based self-controlled case series study, Eur Spine J, 2018, Jul, 27(7) 1526-1537;
4 – Gatterman, 2004 M.I., Chiropractic management of spine related disordes, Lippincott Williams & Wilkins, 2004 (Pag. 163-169)
5- Farfan HF e al., The effect of torsion on the lumbar intervertebral joints: the role of torsipn in the productiopn of disc degeneration, J Bone Joint Surg (AM), 52:468-497, 1970
6- Farfan e al., The istantaneous center of rotation of the third lumbar interverterbral joint, J Biomech, 4:149, 1971
7 -Bergmann F., Peterson D.H., Chiropractic Technique, Principles and Procedures, Elsevier 2011 (Pag. 103-105)
8 – Haldeman S., Principles and practice of Chiropractic, McGraw-Hill, 2005 (Pag. 929-931)
9 – Perissinotti F., Ernia e manipolazione vertebrale, Dispensa del corso di studio, Spinal Manipulation Academy, 2022 (3° aggiornamento).

 

 

 

 

 

Manipolazioni vertebrali e torace rigido, cosa fare?

Come utlizzare le manipolazioni vertebrali quando il torace è rigido?

Attenzione alle manipolazioni vertebrali sul Web

Le manipolazioni vertebrali toraciche sono tecnicamente facili, eppure spesso presentano difficoltà di riuscita. Il rachide toracico dei pazienti è una delle zone più soggette ad una vera e propria “corazzatura”. Possiamo vedere su internet terapisti che spesso propongono la medesima routine, includendovi manipolazioni toraciche che entrano puntualmente e con una certa facilità. In realtà ti stanno nascondendo quello che c’è dietro, ovvero la selezione a priori del paziente o la deselezione a posteriori dei video non riusciti. La verità è che la percentuale di dorsi strutturati e che rifiutano la manipolazione non è inusuale.

Le cause della rigidità toracica e costale

Le cause dell’eccessiva rigidità possono essere molteplici e spesso si sommano tra loro. La muscolatura e le fasce paravertebrali possono essere implicate, così come la rigidità può essere intronseca a livello articolare soprastutto in relazione alle articolazioni costo-vertebrali elle cartilagini costo-sternali anteriori. Spesso il tutto è accompagnato da blocco respiratorio stressogeno e da congestione viscerale, con coinvolgimento della catena fasciale interna mediastinica.
A volte questi pazienti presentano fastidi cervicali, ma a questo livello non hanno alcuna limitazione e il loro problema è in realtà toracico.

Cosa fare se il torace non si riesce a manipolare ?

In alcuni casi possiamo “forzare” la manipolazione ma la percentuale di insuccesso è elevata, inoltre si viene a meno al principio fondamentale del confort, ovvero all’imperativo di essere poco invasivi sia a livello tissutale che psicologico. L’utilizzo delle tecniche deep-tissue può essere di ausilio ma presenta il limite che il paziente dovrebbe essere trattato in studio ripetutamente prima di ottenere un miglioramento tangibile che permette di agire poi con la manipolazione. Lo stesso dicasi per le teniche di mobilizzazione, tipo trattamento osteopatico generale (TOG). Sicuramente una valutazione del diaframma e dei visceri con eventuale trattamento può essere d’ausilio. Anche il Foam Roller, o rullo miofasiale, rappresenta un valido ausilio.

manipolazione vertebrale toracica

Uso del foamroller per riuscire a manipolare il torace agevolmente

Il paziente tra una seduta e la successiva può essere indirizzato ad uno studio fitness per essere “ammorbidito”, oppure può essere il terapista che educa il paziente all’utilizzo domiciliare, considerato il costo irrisorio dell’attrezzo. Si intuisce che l’utilizzo del foam roller può rappresentare ua soluzione efficace in termini di praticità e risultato. Proprio ieri abbiamo manipolato una paziente prima “immanipolabile”,  che dopo 6 sedute pilates e foam roller è cambiata profondamente. La manipolazione è entrata in maniera egevole e a più livelli, cosa prima impensabile, e senza bisogno di preparazione con mobilizzazione o tecniche diaframmatiche. L’obiettivo di dare uno stimolo manipolativo neuroregolatorio è stato infine raggiunto.

Conclusioni

L’utilizzo di attrezzi e metodologie sinergiche alla manipolazione vertebrale, come il caso del foam roller, può rappresentare un valido ausilio per i terpasiti manuali. Il concetto di terpia e di presa in carico del paziente assume oggi una concezione sempre più pluridimensionale in un contesto di equipe. Naturalmente, nel caso del rachide toracico occorre accertarsi che il paziente non presenti dismorfismi strutturali, come scoliosi o dorso curvo. In questi casi la manipolazione e la mobilizzazione non sono consigliate e il problema deve essere preso in carico in altra maniera.

Articolo a cura di:
Fabio Perissinotti D.O., Osteopata & Spinal Manipulation Specialist [Lugano, CH]

Risorse utili per l’utilizzo del foamroller e per la tecnica delle manipolazioni toraciche

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