Perchè le manipolazioni vertebrali funzionano?

Dal concetto biomeccanico a quello neurofisiologico integrato nelle manipolazioni vertebrali

Perchè funzionano le manipolazioni vertebrali?

Questa è la domanda che più frequentemente si pongono terapisti e pazienti e la risposta non è così scontata.
Molti terapisti, così come molti pazienti, hanno una visione delle manipolazioni vertebrali in ottica di “riallineamento” o di “correzione” accompagnata da incremento della mobilità della regione in cui la manipolazione è stata effettuata.
Questo avviene perchè la visione biomeccanica delle manipolazioni vertebrali è ancora quella più diffusa e spesso è ancora insegnata in alcuni contesti formativi legati alla tradizione in terapia manuale.
In realtà la ricerca scientifica già da tempo è andata oltre alla visione prioritariamente biomeccanica, sottolineandone i limiti e offrendo un nuovo paradigma più ampio in termini di risposte neurofisiologiche anche se molte di esse dovranno essere indagate in maniera più approfondita, sopratutto in riferimento alla relazione reciproca che corre tra loro.
Di seguito proviamo a fare un quadro riassuntivo dei fattori correlati all’outcome clinico in seguito all’applicazioni delle manipolazioni vertebrali HVLA sui pazienti.

I diversi fattori in gioco nell’outcome clinico in seguito a manipolazione vertebrale

L’outcome clinico che segue l’applicazione delle manipolazioni vertebrali dipende da diversi fattori che possono essere separati tra loro a scopo didattico ma che si presentano sempre in stretto e reciproco rapporto (1):

• fattori specifici, ovvero inerenti all’intervento stesso e relativi alle risposte fisiologiche dell’organismo alle manipolazioni vertebrali;
• fattori relativi al terapista, legati alla modalità di erogazione delle manipolazioni;
• fattori riguardanti le condizioni cliniche del paziente;
• fattori inerenti le aspettative del paziente;
• e, non ultimo, sono implicati anche fattori ambientali.

 

 

Quali sono i fattori specifici di risposta fisiologica alle manipolazioni vertebrali?

I fattori specifici, come già introdotto, sono quelli inerenti le risposte biologiche dell’organismo alla manipolazione vertebrale e si verificano contemporaneamente e in maniera integrata tra loro a più livelli:

• livello periferico;
• livello centrale midollare;
• e livello centrale sovraspinale.

Essi chiamano in causa risposte di natura meccanica, neurogena, circolatoria ed endocrina, così come i circuiti sovraspinali discendenti di inibizione del dolore. Anche in questo caso la distinzione è prioritariamente didattica in quanto queste risposte sono strettamente correlate tra loro e si influenzano vicendevolmente.

Fattori relativi al terapista

I fattori relativi al terapista riguardano la modalità di erogazione delle manipolazioni, ovvero:

• come è applicata la manipolazione?
• Dove è applicata?
• Quando è applicata?
• Quante volte?
• Con quale tipologia di paziente?

Questi fattori introducono un elemento di estrema variabilità nella misura dell’outcome, in quanto i diversi professionisti hanno un approccio differenziato alla manipolazione vertebrale. Così possiamo avere interventi diversificati a seconda che l’intervento manipolativo sia erogato da osteopati, chiropratici, fisioterapisti e medici, in funzione del loro background formativo.

Condizioni cliniche del paziente

Di fondamentale importanza è la condizione clinica di partenza del paziente sottoposto a manipolazione, che può variare notevolmente introducendo un altro elemento di estrema variabilità in termini di outcome:

• il paziente è in condizione acuta o cronica?
• l’eziologia della problematica è conosciuta o sconosciuta?
• sono presenti comorbilità?
• il paziente assume farmaci?
• il paziente presenta controindicazioni al trattamento manuale?

Appare evidente come la condizione clinica del paziente sia un fattore fondamentale per misurare l’outcome della manipolazione vertebrale. In tal senso occorre ricordare che la maggior parte delle lombalgie e delle cervicalgie è di natura aspecifica, ovvero a eziologia sconosciuta. Questo fa si che i pazienti che partecipano agli studi non abbiano una condizione clinica omogenea e misurabile, quindi diventa difficile valutare oggettivamente l’efficacia delle manipolazioni vertebrali, così come quella di ogni altro mezzo e metodo terapeutico mirato alla presa in carico della lombalgia e della cervicalgia aspecifici.

Aspettative del paziente alle manipolazioni vertebrali

In ottica biopsicosociale le aspettative del paziente nei confronti della manipolazione vertebrale giocano un ruolo importante nell’outcome e nella modulazione del dolore:

• il paziente ha avuto esperienze pregresse riguardanti la manipolazione vertebrale, e se si sono state positive o negative? E’ chiaro che il paziente tendenzialmente si aspetta di ripetere l’esperienza passata;
• quali informazioni ha il paziente riguardo alle manipolazioni vertebrali? E, soprattutto, dove ha preso queste informazioni? Dal medico? Da un parente? Su internet. Queste informazioni possono essere corrette ma anche inesatte, generando aspettative sbagliate sia in senso positivo che eccessivamente negativo;
• qual è il profilo psicologico del paziente? Ascolta le spiegazioni? E’ fiducioso? E’ nervoso? Ha una visione catastrofica del suo problema? Vuole risolvere tutto subito senza impegnarsi in un trattamento a lungo termine che sia anche attivo e preveda esercizio terapeutico?
• quale lavoro fa il paziente? Ha disponibilità di economica e di tempo? Rischia di perdere il lavoro se non risolve subito il problema?

Qualsiasi terapia, compresa quella farmacologica, dipende non solo dall’erogazione della terapia in se ma anche da quello che il paziente si aspetta e che può influenzare moltissimo l’outcome.

Fattori ambientali

L’ambiente nel quale si svolge il trattamento è in grado di influenzare le aspettative del paziente, a partire da chi manipola e dal luogo dove viene erogata la manipolazione:

• in ospedale dal medico?
• in uno studio privato dall’osteopata o dal fisioterapista?
• in un contesto olistico e alternativo?
• E ancora, chi eroga la manipolazione ha un atteggiamento empatico e accogliente, oppure si comporta in maniera superficiale e distaccata?

Deve essere chiaro fin da subito che le risposte biologiche del corpo alla manipolazione vertebrale sono solo uno dei fattori, a volte nemmeno il più importante, che determinato l’outcome. L’insieme di questi fattori, come già accennato, si verifica sempre in maniera integrata e non è facile comprendere quale sia quello preponderante in quanto le variabili in gioco sono davvero numerose.

Conclusioni

Occorre abbandonare la visione prioritariamente biomeccanica delle manipolazioni vertebrali. L’outcome dipende da un ventaglio complesso di risposte che partono dall’atto meccanico, ovvero la manipolazione apportata sui tessuti del paziente, per generare un outcome nel quale sono integrati numerosi processi neurosfisiologici, circolatori, endocrini e di rielaborazione dello schema corporeo. Nei prossimi articoli approfondiremo ognuno di questi aspetti.

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Bibliografia

Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, et al.
Unraveling the mechanisms of manual therapy: modeling an approach. J Orthop Sports Phys Ther 2017;48:8–18.
Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, et al.
The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14:531–8.