In caso di ernia lombare le manipolazioni vertebrali sono indicate?
Manipolazioni vertebrali, ernia lombare e pregiudizio
Affrontiamo un argomento molto discusso e, come spesso succede, in relazione al quale sussistono molte indicazioni o controindicazioni basate sul pregiudizio piuttosto che sull’obiettività della ricerca scientifica e dell’esperienza clinica.
Che il pregiudizio sia imperante lo dimostra questa pubblicazione del 2018 di Hincapiè e al. (1) dove si evince chiaramente come il punto di vista sulle manipolazioni vertebrali dei chiropratici in caos di ernia lombare (ottimistico), rispetto a quello dei medici di base (neutro) e a quello dei chirurghi (più negativo) fosse basato esclusivamente sulla propria percezione, o meglio dispercezione, piuttosto che su dati oggettivi. Come sempre, proveremo a fare il punto della situazione con una analisi progressiva dei fatti.
Letteratura scientifica: poca e di scarsa qualità
Molte “prove” a favore della manipolazione vertebrale arrivano dall’ambiente chiropratico e, d’altronde, i chiropratici fanno della manipolazione il mezzo terapeutico elettivo e sono presenti in maggior numero negli Stati Uniti, dove non essendoci sanità pubblica c’è un maggior interesse da parte delle assicurazioni a valutare il rapporto costo/beneficio delle terapie rimborsabili.
Ebbene, spesso queste prove consistono in articoli di venti, trent’anni fa e di scarso peso scientifico. In definitiva, ad oggi la letteratura scientifica a disposizione non è sufficiente a sostenere l’utilità nel trattamento dell’ernia del disco a mezzo di manipolazione vertebrale ma, nel contempo, sembra esserci sufficiente evidenza circa la non pericolosità delle manipolazioni quando il clinico è competente a livello anamnestico e tecnico-manuale (2,3,4).
Manipolazione in rotazione?
In passato si era stato fatto notare che la manipolazione in rotazione poteva essere pericolosa per l’integrità del disco ma oggi le evidenze hanno dimostrato che si tratta di un approccio tecnico sicuro (4,5,6,7,8).
Quando sono controindicate le manipolazioni vertebrali in caso di ernia?
La maggior parte degli autori è concorde nel considerare controindicazione assoluta alla manipolazione vertebrale, la presenza di deficit neurologici ingravescenti e la presenza di ernia espulsa. Una conotroindicazione relativa è invece l’impossibilità di individuare una via del non dolore in fase pre-manipolativa (7,8).
Indicazioni generali alla manipolazione vertebrale
Ad oggi non siamo in grado di stabilire con precisione quando, come e in che quantità applicare la manipoalzione vertebrale per la cura dell’ernia lombare. Questo non significa rinunciare a questa tipologia d’intervento, piuttosto occorre prendere atto di quanto affermato e utilizzare l’expertise del terapista in sinergia con le aspettative del paziente per valutare l’inserimento della manipolazione vertebrale in presenza di ernia (9). Gatterman (4) ci ricorda i tre principi base prima di procedere con la manipolazione vertebrale: attenta valutazione della postura antalgica del paziente; presenza di posture che centralizzano il dolore; presenza di una via del non dolore in fase pre-manipolativa. Sempre secondo Gatterman la manipolazione a leva corta in rotazione può essere maggiormente indicata per evitare di stressare il disco.
Concludendo
In base a quanto fin qui osservato risulta evidente come l’approccio euristico sia fondamentale nel trattamento manipolativo dell’ernia discale lombare (9). La chiave d’accesso iniziale dell’intero processo è rappresentata dalle aspettative del paziente, infatti se l’aspettativa è bassa perchè il medico ha sconsigliato l’intervento o per altri motivi, la profezia di non riuscita dell’intervento sarà destinata ad avverarsi, e le possibilità di reazioni avverse sarà maggiore. In quasi vent’anni di pratica clinica ho raccolto e sintetizzato le informazioni sul trattamento dell’ernia lombare, solo in piccola parte esposte in questo articolo. Se è vero che le indicazioni possono essere svelate solo in maniera euristica, in riferimento al caso specifico, è altrettaneto vero che è possibile avere una sorta di “linee guida” pratica per orientarsi nel processo terapeutico.
Tutte queste informazioni sono adesso disponibili durante il corso di manipolazioni avanzate, dove l’argomento viene affrontato in maniera ultra-specifica, facendo riferimento anche ad altre tecniche manuali e chiropratiche che possono essere di ausilio al trattamento dell’ernia lombare, come per esempio il sistema flexion-distraction.
Articolo a cura di:
Fabio Perissinotti D.O., Osteopata & Spinal Manipulation Specialist [Lugano, CH]
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RISORSE VIDEO UTILI PER LA MANIPOLAZIOONE IN CASO DI ERNIA LOMBARE
Terapia Manuale – Video Fabio Perissinotti
Esercizi, un valido ausilio in caso di ernia lombare – Video di Fabio Perissinotti
BIBLIOGRAFIA
1 -Hincapiè CA e al., Chiropractic spinal manipulation and the risk for acute lumbar disc herniation: a belief elicitation study, Eur Spine J, 2018 Jul, 27(7) 1517-1525;
2 – Oliphant D., Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment, J Manipulative Physiol Ther., mar-apr 2004, 27(3):197-201;
3 – Hicanpiè CA e al., Chiropractic care and risk for acute lumbar disc herniation: a population-based self-controlled case series study, Eur Spine J, 2018, Jul, 27(7) 1526-1537;
4 – Gatterman, 2004 M.I., Chiropractic management of spine related disordes, Lippincott Williams & Wilkins, 2004 (Pag. 163-169)
5- Farfan HF e al., The effect of torsion on the lumbar intervertebral joints: the role of torsipn in the productiopn of disc degeneration, J Bone Joint Surg (AM), 52:468-497, 1970
6- Farfan e al., The istantaneous center of rotation of the third lumbar interverterbral joint, J Biomech, 4:149, 1971
7 -Bergmann F., Peterson D.H., Chiropractic Technique, Principles and Procedures, Elsevier 2011 (Pag. 103-105)
8 – Haldeman S., Principles and practice of Chiropractic, McGraw-Hill, 2005 (Pag. 929-931)
9 – Perissinotti F., Ernia e manipolazione vertebrale, Dispensa del corso di studio, Spinal Manipulation Academy, 2022 (3° aggiornamento).