Analisi dell’utilizzo della manipolazione cervicale in trazione
Premessa sulle manipolazioni cervicali in trazione
La tecnica di thrust cervicale in trazione esiste da sempre e può essere effettuata a mano libera, con presa occipitale e rinforzo mentoniero, oppure sfruttando un asciugamano arrotolato e fatto passare introno al collo e sotto al mento.
La tecnica è rimasta lì, tra luce e ombre, fino a quando, di recente, un chiropratico americano ha avuto l’idea semplice e geniale di creare un attrezzo che favorisse l’aggancio cervicale allungando la leva e rendendola così più facile da eseguire.
Nel giro di poco tempo i social si sono riempiti di video di “strappi” cervicali e relative reazioni di stupore dei pazienti. Insomma, una maniera molto spettacolare e americana di proporre questo semplice ausilio alla manipolazione vertebrale cervicale.
La domanda sorge naturale e spontanea: serve, oppure è solo show? E ancora, può essere pericolosa?
Per rispondere dobbiamo procedere per passi successivi e analizzare ogni particolare.
Fisiologia delle manipolazioni HVLA
Come prima cosa occorre ricordare la fisiologia della manipolazione HVLA spinale.
Oggi sappiamo che la visione esclusivamente meccanica della manipolazione vertebrale è limitata. Infatti, altri meccanismi neurofisiologici sono chiamati in causa in seguito all’azione meccanica apportata dal terapista, ed essi agiscono sia a livello periferico che midollare e sovraspinale.
Rimane ancora poco chiaro dove inizia l’effetto meccanico e dove inizia quello neurogeno/endocrino e, sopratutto, come essi si rapportino/integrino tra loro a seconda della zona manipolata e delle problematiche manifestate dal paziente.
Azione della tecnica di manipolazione cervicale in trazione
La trazione provoca una cavitazione normalmente plurisegmentaria che chiama quasi sempre in causa il tratto cervicale alto e può estendersi più sotto, anche per diversi livelli vertebrali.
La risposta del paziente in seguito alla manipolazione è quella tipica dei thrust cervicali e plurisegmentari, ovvero c’è un’immediata e forte risposta neurovegetativa, facilmente osservabile dai segni tipici a livello circolatorio, pupillare e di sudorazione.
Come sempre accade con l’intervento manipolatorio, più il paziente ne ha bisogno, o più il paziente è sensibile individualmente, e maggiore sarà la risposta descritta. Entrano inoltre in gioco, a modulare la risposta, fattori di tipo psicoaffettivo.
La caratteristica primaria di questa tipologia di manipolazione è che non c’è alcun impegno delle classiche leve in lateroflessione e rotazione.
Perché dovrei utilizzare questa tecnica?
Esistono altre tecniche manipolatorie in grado di operare sulla cervicale offrendo risposte plurisegmentarie e neurovegetative potenti. Vale la pena ricordare che i thrust plurisegmentari sembrerebbero offrire diversi vantaggi, in quanto hanno una risposta neurogena sovraspinale superiore rispetto al monosegmentario, così come un maggior rilascio della muscolatura mediata dalla risposta del pool motoneuronale.
Inoltre, è risaputo che i test non sono in grado di identificare con sufficiente attendibilità l’ipotetico stage vertebrale da manipolare.
Includere almeno tre vertebre nella manipolazione permette con maggior sicurezza di includere l’ipotetico stage vertebrale target.
Alcuni pazienti non possono essere a manipolati perché troppo rigidi o troppo lassi (non instabili, lassi).
Essi però necessitano lo stimolo neuronale indotto dal thrust e la manipolazione senza impegno di leve in latero-flessione e rotazione generalmente ha una percentuale di riuscita maggiore.
Inoltre, la trazione è, in alcuni pazienti, l’unica drive line che non provoca risposte antalgiche (via del non dolore) e che non stressa le strutture algogene intra e periarticolari.
Ecco allora che la trazione HVLA potrebbe avere ragione d’essere in funzione:
– della risposta neurogena elevata legata alla plurisegmentarietà
– dell’impegno fuori leva che permette di ovviare a tissularità eccessivamente rigide o lasse
– dell’impegno fuori leva che permette di ottenere una via del non dolore, là dove le classiche leve in lateroflessione e rotatione possono generare dolore premanipolativo.
Nevralgie alte
Ogni problema andrebbe inquadrato sul paziente, sopratutto quando lavoriamo in campi delicati come quello delle nevralgie e delle cefalee. È vero che la manipolazione del tratto alto C0-C1-C2 può rappresentare una scelta terapeutica e che la manipolazione in trazione può rappresentare un ausilio da considerare in virtù di quanto sopra analizzato.
La manipolazione cervicale in trazione è pericolosa?
La letteratura scientifica ha evidenziato come il rischio vascolare in caso di manipolazioine vertebrale sia irrisorio e assolutamente minore rispetto ad altre pratiche terapeutiche utilizzate normalmente per il trattamento della cervicalgia. Il pericolo non è nel mezzo manipolatorio ma, al limite, nell’inadempienza da parte del terapista nell’effettuare una corretta anamnesi, nell’individuare i fattori di rischio e le red flags e non ponderare correttamente il rapporto rischio/beneficio.
Ad ogni modo, l’impostazione tecnica normalmente sconsigliata per evitare di stressare l’arteria vertebrale è quella che associa l’iperestensione cervicale alla rotazione e risulta evidente come nella manipolazione in trazione non sono impegnati entrambe i parametri citati.
A livello di rapporto rischio/beneficio la manipolazione in trazione deve essere quindi inquadrata alla pari delle altre manipolazioni cervicali e la questione che maggiormente conta nella sua applicazione è la competenza clinica del terapista.
La forte risposta vegetativa che normalmente caratterizza questa tecnica la rende invece inadatta a quei pazienti che potrebbero non essere in grado di gestire la risposta emozionale e/o che facilmente vanno incontro a effetti minori transitori (nausea, capogiro, stanchezza eccessiva). Questa manipolazione è inoltre controindicata in caso di iperlassità articolare e nelle sequele da distorsione cervicale (Colpo di frusta).
Concludendo
Ogni intervento va ponderato in base alla clinica del paziente, individuando minuziosamente red-flag e controindicazioni relative e assolute. Detto ciò, è chiaro che la manipolazione in trazione come si vede fare su internet è una forma di spettacolarizzazione fine a se stessa e che rischia di essere mal interpretata, purtroppo anche dagli addetti del settore.
Ciò nonostante, alla luce di quanto abbiamo visto fin qui, occorre forse non essere così tranchant nel giudicarla inutile e pericolosa. Ogni mezzo e ogni strategia di intervento va sempre ponderata e inquadrata nel contesto clinico.
Articolo a cura di:
Fabio Perissinotti D.O., Osteopata & Spinal Manipulation Specialist [Lugano, CH]
Risorse video per la manipolazione cervicale in trazione
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